Авторы: Lois W. Choi-Kain, MD and Brandon T. Unruh, MD. Harvard Medical School.
Psychiatric Times Том 33 No 3
31 марта 2016 г.
psychiatrictimes.com
researchgate.net
Перевод: psyversion.blogspot.com
Терапия с опорой на ментализацию (Mentalization-Based Treatment, MBT) — это научно обоснованный психотерапевтический подход к пограничному расстройству личности, основанный как на традиционных психоаналитических концепциях, так и на новых открытиях в исследовании привязанности и социального познания. Ментализация достаточно просто описывает общий психологический процесс, который люди используют для понимания психических состояний (т. е. эмоций, убеждений, желаний — намерений, лежащих в основе межличностных взаимодействий). Он охватывает обширную территорию психологической активности, определяющей то, как люди последовательно управляют своими эмоциями и мыслями, эффективно реагируют на собственный опыт и опыт других, поддерживают удовлетворительные отношения, и понимают себя, тем самым стабилизируя свое самоощущение (т.е. идентичность). Стабильность, гибкость, доброжелательность и честность, с которыми люди ментализируют, лежат в основе того, как работает их психика или как функционирует их личность. Таким образом, ментализация лежит в основе психологического здоровья и жизнестойкости как общих процессов для всех видов психотерапии.
Преимущества МВТ
МВТ, как простой и основанный на здравом смысле подход, имеет практические преимущества перед диалектической поведенческой терапией (ДБТ). Для использования MBT достаточно небольшого формального обучения, чтобы быть эффективным [1,2], в то время как ДБТ требует коучинга по навыкам, учебной программы обучения навыкам, с многочисленными раздаточными материалами и рабочими листами, еженедельной индивидуальной терапии и консультационной группы для поддержки терапевтов.
ДПТ определяет пограничное расстройство личности как проблему эмоциональной дисрегуляции и отсутствия навыков управления стрессом и отношениями. МВТ сосредотачивается на нестабильности привязанности и её побочном продукте развития, ментализации, как основной дисфункции. Фонаги и Эллисон [3] расширили определение пограничного расстройства личности, и расстройств личности в целом, как проблему эпистемического доверия, способности «доверять подлинности и личной значимости» информации, представленной в межличностном контексте. Это пересмотренное понятие объясняет ригидность мышления, которое люди с пограничным расстройством личности (а также с другими расстройствами личности) проявляют в межличностных отношений. Из-за склонности к эпистемическому недоверию люди с пограничным расстройством личности испытывают трудности с обучением и изменениями, несмотря на повторяющиеся паттерны болезненных межличностных проблем и усилия других, направленные на обучение их справляться менее деструктивными способами.
Согласно теории и исследованиям привязанности, младенцы активируют привязанность, сообщая о своих эмоциональном стрессе тому, кто за ними ухаживает. Когда все идет хорошо, этот человек реагирует таким образом, что изменяет состояние ребенка. Первым шагом оптимальной реакции по уходу является распознавание стресса младенца, а затем восстановление уверенности с помощью успокаивающего и оптимистичного поощрения к изучению окружающей среды (т.е. через надежную основу). Надежная привязанность способствует саморегуляции в плане эмоций, контроля внимания и поведения. Ранняя привязанность также обеспечивает шаблон для ожиданий от себя и других в отношениях.
Надежная привязанность воплощает в себе процесс развития, посредством которого человеку, ухаживающему за ребенком, удается разумно представить и интерпретировать психические состояния ребенка, реагируя таким образом, чтобы помочь ребенку понять и справиться со своим собственным стрессом. Это процесс, посредством которого надежная привязанность способствует развитию ментализации (рис. 1). Например, когда ребенок упал и расплакался, заботящийся о нем человек может отреагировать маркировано контингентным образом*, сочувственно сдвинув брови, выражая идею: «Бедный малыш, ты упал, тебе больно и страшно». Не маркированный ответ может заключаться в том, что ухаживающий человек в самом деле зеркально отражает ребенка и сам начинает плакать. Не контингентной реакция будет совершенно не резонировать с опытом ребенка: например, гневная реакция с лежащими в основе когнициями, например: «Почему ты вечно такой неуклюжий?»
Если человек, который заботится о ребёнке, способен обеспечить маркированное и контингентное отзеркаливание, когда ребенок эмоционально расстроен, то малыш начинает развивать связное ощущение собственного опыта. Это побуждает у ребенка способность ментализировать, позволяя ему начать понимать взаимосвязь между действиями и психическими состояниями в межличностном взаимодействии. Этот процесс, в конечном счете, становится основой эпистемического доверия, которое обеспечивает открытость, чтобы учиться у других людей в процессе отношений. (См. Бейтман и Фонаги [4] – обзор эмпирических данных, подтверждающих эту модель).
Типы привязанности, наиболее распространенные при пограничном расстройстве личности, включают избегающий, тревожный и дезорганизованный типы, которые сочетают в себе неустойчивые, зависимые, недоверчивые, враждебные и непоследовательные черты. Индивид с пограничным расстройством личности имеет тенденцию вовлекаться (или делать попытки привязанности) во взаимодействие с другими людьми с дезорганизованными, запутанными и контролирующими стратегиями, что, в свою очередь, вызывает в ответ дезорганизованные, запутанные и контролирующие тенденции.
Такие транзакции привязанности не только не регулирует и не восстанавливает чувство безопасности, но также создает дополнительный стресс, усиливая уязвимость и потребности ребенка, а также риск дисрегуляции и выгорания у заботящегося о нем человеке. Как показано на рис. 2, этот порочный круг стресса и неэффективного функционирования привязанности приводит к «гиперактивированной» привязанности, при которой ментализация как у ребенка, так и у заботящегося о нем человека, вероятно, будет подавляться в пользу поведенческих средств коммуникации и урегулирования насущных проблем.
Техника МВТ
Несмотря на то, что клинические теории и нейробиологические данные, включенные в формулировку пограничного расстройства личности в МВТ, сложны, методы, используемые в МВТ, просты и понятны. В основе ментализирующей позиции лежит любопытство, заинтересованность, в исследовании различных перспектив опыта пациента как в отношениях вне терапии, так и с терапевтом. Работа последнего состоит в том, чтобы поощрять клиента к ментализации, а не делать это за них, давая интерпретации или инструктируя их о том, как справляться с поведением или дистрессом. Единственное, что стоит на повестке дня в сессии – это поддержание процесса ментализации для оптимизации способности клиента приходить к автономному пониманию сути происходящего или изменению поведения.
Ментализация склонна отключаться в ситуациях стрессового возбуждения (например, при сильных эмоциях) и гиперактивации привязанности. МВТ-терапевт вмешивается, когда ментализация становится скомпрометированной. Обнаружение состояний прементализации (таблица 1) побуждает терапевта признать, что пациент вряд ли сможет реалистично, доброжелательно или гибко понимать свое или чужое психическое состояние. Терапевт использует методы МВТ, чтобы расширить и, тем самым, стабилизировать способность клиента к эмпатии. Согласно этой модели, распространенной ошибкой в психотерапевтической практике является предположение, что пациент может ментализировать при эмоциональной активности. Бесполезно предлагать сложные интерпретации или поведенческие планы, когда пациент слишком уязвим и не способен доверять терапевту или воспользоваться какими-либо интервенциями.
Структура оценки и хода терапии в МБТ
МВТ начинается с оценки и формулирования проблем пациента и целей лечения с основой на ментализацию. Терапевт и пациент вместе исследуют предъявленные проблемы, чтобы создать взаимное внимание к общему пониманию терапевтической работы. Этот первый шаг обеспечивает надежную основу, на которой можно решать проблемы по мере прохождения терапии.
Оценка общей способности к ментализации пациента начинается с предложения общего описания проблем, которые послужили катализатором обращения за терапией. Особое внимание уделяется тому, как нарушения в ментализации связаны с суицидальным или саморазрушающим поведением, и эти моменты уязвимости становятся центральным фокусом лечения. Терапевт исследует способность пациента поддерживать и восстанавливать ментализацию в ситуациях вызова эмоционально нагруженными межличностными событиями, такими как: недопонимания, разногласия, отвержение (реальное или предполагаемое) или усиление близости. Обсуждаются важные моменты в развитии и фигуры привязанности, прошлые и настоящие, чтобы прояснить, насколько устойчиво человек может ментализировать в близких отношениях, и где эта способность нарушается.
Исследуя эти области, терапевт отмечает спонтанные описания специфических нементализирующих режимов**: чрезмерной отстранённости от эмоций (режим притворства***), необоснованной убежденности (психическая эквивалентность: «Я беспокоюсь, что не могу справиться с одиночеством; следовательно, не справлюсь») или предельной конкретности (телеологический режим: «Я ему не нравлюсь, потому что он не сразу мне перезвонил»). Когда наблюдается плохая ментализация и в центре внимания пациента возникают крайности – терапевт вмешивается «противоположными движениями». Пациенту предлагается взглянуть с иной точки зрения, чтобы получить более сбалансированную перспективу – это позволяет оценить способность пациента расширять чрезмерно жесткие, реактивные, не реалистичные или безэмоциональные точки зрения.
Первоначальная оценка дает общее представление о том, как возникающие проблемы проистекают из неустойчивости способности к ментализации, связанных с уровнем эмоционального возбуждения и активацией системы привязанности. Терапевт резюмирует свои выводы открыто и прямо. Пациентов просят подумать и пересмотреть формулировку эмоциональных паттернов и моделей взаимоотношений, чтобы способствовать постоянно развивающемуся и углубленному самопониманию. Начальная фаза терапии также включает в себя объяснение соответствующего диагноза, психообразование в отношении концепции ментализации, эволюционных функций основных эмоций, стилей привязанности и значимость ментализации для терапии.
В структурированных программах МВТ 8–12-недельная вводная группа является основным средством психообразование и предварительной подготовки клиентов, которые рассматривают возможность участия в программе или уже участвуют в ней. Эта предварительная группа переходит в постоянную еженедельную группу МВТ, которая проходит параллельно с еженедельными индивидуальными терапевтическими сеансами. Пациентов информируют о том, что индивидуальные и групповые терапевты — в дополнение к психиатрам, обеспечивающим медикаментозное лечение, и любым другим членам команды — регулярно проводят групповые встречи для рассмотрения каждого случая, прогресса и проблем, возникающих в процессе лечения, а также для расширения индивидуальных взглядов специалистов на проблемы каждого пациента посредством коллективной ментализации лечащей команды.
Базовая ментализирующая позиция и иерархия вмешательств
Для пациентов в позиции эпистемического недоверия**** терапевтические попытки, направленные на исследование, сочувственную поддержку и саморефлексию могут непреднамеренно дестабилизировать ментализацию за счет усиления эмоционального возбуждения и гиперактивации ненадежной или дезорганизованной привязанности. Эти ятрогенные сбои сводятся к минимуму за счет применения базовой ментализирующей позиции, которая служит «надежной основой», опираясь на которую терапевт обеспечивает хорошую ментализацию и облегчает её восстановление в случае утраты (таблица 2).
Терапевты отслеживают уровни ментализации, эмоционального возбуждения и активации привязанности, колеблющиеся в течение сеанса. Цель состоит в том, чтобы стимулировать эмоциональный отклик ровно настолько, чтобы исследование новых перспектив стало значимым, но не настолько, чтобы ментализация рухнула из-за неуправляемого возбуждения.
По мере развития терапии в МВТ тщательно подбирается стратегии поддержки, чтобы развить соответствующие уровни доверия и эмоционального возбуждения, необходимые для хорошей ментализации. Первоначально для прояснения и уточнения точек зрения клиента используются поддерживающие стратегии с эмпатической валидацией. Более сложные интервенции помогают клиентам разобраться в эмоциональных «подводных течениях» и динамике взаимоотношений, имплицитных в рамках терапевтических отношениях, которые, обычно, отражают аналогичную дисфункцию в отношениях вне лечения.
Приверженность модели МВТ повышается за счет сосредоточенности терапевта на аффекте, частого использования челенджей***** и интеграции опыта пациентов во время индивидуальных и групповых сеансов. Например, представьте клиентку, описывающую ситуацию, в которой она кричала на своего ребенка, и чувствующую вину за это. Во время сессии клиентка кажется встревоженной и сверхбдительной по отношению к реакции терапевта. В таком случае терапевт сосредоточился бы на переживаниях клиентки в связи с тем, как она представляет ментализацию терапевта о ней. Это помогает пациентке понять не только свой собственный аффект, но и получить опыт разговора о том, что происходит в её психике в присутствии другого человека. Терапевт развивает дальше исследование и прояснение in vivo, так что пациент может концептуализировать и выразить свой аффект в межличностном контексте. Конечная цель МВТ состоит не только в том, чтобы расширить взгляды пациентов на определенные события в отношениях, но и в расширении их рефлексивной восприимчивости к новому обучению в межличностных контекстах вне терапии.
Выводы
МВТ представляет собой интегративный подход к лечению пограничных и других тяжелых расстройств личности. Он сочетает в себе как идеи психоанализа, так и современных исследований, и основан на уникальной способности людей ментализировать, то есть понимать психические состояния, лежащие в основе собственных действий, а также действий других людей. МВТ, по-видимому, широко применима к различным типам пациентов, на разных стадиях развития и при наличии психиатрического диагноза. Терапия с опорой на ментализацию была адаптирована и эмпирически подтверждена в формате для работы с подростками (MBT-A), и модифицирована для лечения расстройств пищевого поведения, депрессии, посттравматического стрессового расстройства и антисоциального расстройства личности [5].
Интерес общественного здравоохранения в расширении доступа к медицинской помощи подкрепляет наше мнение о том, что МВТ следует обучать слушателей различных клинических дисциплин, особенно обучающихся психиатрии, в качестве психотерапевтического подхода к лечению «трудных» пациентов с расстройствами личности. Поскольку эмпирическая база для психоаналитического лечения большинства психических расстройств остается слабой, а требования к психоаналитическому обучению остаются длительными и трудоемкими, МВТ представляет собой компромисс, позволяющий соединить ценную историю психоаналитических идей как для современных психиатрических исследований, так и для текущей практики и потребностей общественного здравоохранения.
Раскрытие информации:
Доктор Чой-Кейн является директором «Центра лечения пограничного расстройства у взрослых» и Института подготовки специалистов в больнице Маклин в Белмонте, штат Массачусетс, а также является Medical and Program директором. Доктор Унру - помощник медицинского директора в McLean Gunderson. Доктор Чой-Кейн сообщает, что она является директором курса и получает гонорары от HMS Continuing Education, а также гонорары от Springer как автор и редактор книги «Пограничная личность и расстройства настроения». Д-р Унру сообщает об отсутствии конфликта интересов по теме этой статьи.
Использованная литература:
1. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 1999;156:1563-1569.
2. Bateman A, Fonagy P. Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. Am J Psychiatry. 2003;160:169-171.
3. Fonagy P, Allison E. The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychotherapy. 2014;51:372-380. 4. Bateman AW, Fonagy P. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2012.
5. Rossouw TI, Fonagy P. Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:1304-1313.
––––––––
*Англ. «a marked contingent way». «Маркированный» в данном случае и на рис. 1 - отмеченный, заметный, выраженный, подчеркнутый. «Контингентный» (от лат. contingere – «случаться») – непредзаданный, не предопределенный, имеющий возможность участникам взаимодействия быть не детерминированным, иным. В психологии семантический синоним слова «произвольный». — Здесь и далее – прим. перевод.
** Англ. «mode» встречается в переводах как режимы\моды\модусы
*** Англ. Pretend mode, он же: “dissociation” of thought, hyper-mentalizing, pseudo-mentalizing. На русском встречаеткак: режим притворста, диссоциативный режим, игровой модус, режим фантазии, псевдоментализация.
**** Об эпистемическом доверии (epistemic trust) на русском см. здесь.
***** Англ. «challenge» – вызов, сложная задача; подвергать сомнению, оспаривать.
Авторы: Lois W. Choi-Kain, MD and Brandon T. Unruh, MD. Harvard Medical School.
Psychiatric Times Том 33 No 3
31 марта 2016 г.
psychiatrictimes.com
researchgate.net
Перевод: psyversion.blogspot.com (PDF см на @psyversion )
No comments:
Post a Comment