Психиатр и психотерапевт в одном спеце: + vs –

Как-то в профи чате обсуждали отношение к ситуации, когда один психотерапевт пациенту и фарму назначает и психотерапией занимается. В странах, где есть психотерапевты с базовой медицинской подготовкой, это вполне возможно и юридически, и практически.


Некоторые соображения в контексте специалистов.  

В целом отношусь хорошо - это обогащает знаниями и опытом, дает больше оптики. Но есть нюансы.

Во-первых, больше мороки выстраивать сеттинг: разводить по времени мед и пси часть, отслеживать разный перенос и контрперенос в обоих этих форматах etc.  Потому что одно дело вы оцениваете состояние как психиатр, а другое дело вы концептуализируете случай как терапевт. В общем, хлопот много.

С сохранными клиентами\пациентами это хлопотно, но возможно. А вот у людей с расстройствами личности (РЛ) такое делать не стоит, ибо что бы вы не делали, дело в лампочке они не смогут это разграничить. Даже в одном четком сетинге им тяжко. А когда сразу два с одним спецом - лажа крайне вероятна. Поэтому это не считается как рутинная гудпрактис.

Во-вторых, раньше было проще:
- когда в пабмеде статьи о психотерапии занимали не больше 20 страниц (видела это своими глазами)
- когда у нас не было такого количества  терапий с исследованной безопасностью и эффективностью, которые хотя бы попробовать хочется, а тем более научиться
- когда не было Human Brain Project и столько интересных открытий
- когда у  Араны механизм действие АД описывалось одним абзацем
...
в общем, когда знаний было мало - то хватало времени качественно развиваться в обоих направлениях.

Э - эпистемическое доверие (epistemic trust)

Это готовность принимать от другого человека новую информацию как заслуживающую доверия.

Мы получаем знания от людей. Я имею в виду не конкретную информацию, а знание как таковое, как более общее понятие – эпистема - ἐπιστήμη  на древнегреческом. К слову, дисциплина о знании, в самом широком смысле этого слова - эпистемология.

Также, как вечеринку, секрет, и многое другое, мы можем доверять или не доверять знанию, которое исходит от других людей. И у нас есть механизм, чтобы определять, знанию каких людей доверять стоит, а каких нет.

Для того, чтобы запустилось эпистемическое доверие должна произойти одна очень интересная вещь: мы должны видеть, что другой представляет нас сейчас в своей психике достаточно точно по отношению к нашему видению себя.
Другими словами: я прямо сейчас вижу в твоих глазах, что ты понял меня,  ты здесь и сейчас представляешь мою психику и эта репрезентация меня более ли менее точная.
Или еще другими словами - меня не просто репрезентировали, а и ментализируют. 

И тогда наш мозг такой: чувак, раз ты понимаешь меня, то ты наверняка чёт вообще сечёшь в жизни, ты годный чувак и интересен мне, с тобой можно иметь дело. 

Пару слов о доверии

Доверие это не тотальная штука, существующая по принципу всё или ничего, а скорее дискретная.
И это не про нравится\не нравится, а о том, что работает и может быть ценно и для других людей, кроме меня.

Весельчаку с хорошо подвешенным языком мы доверим проведение вечеринки, а вот секрет - нет.
А зануде - умнику доверим философские беседы, а вот вечеринку доверять не стоит.
Человеку дела доверим выполнить какое-то поручение.
А человеку чувств - наши переживания.
Подробнее об этом есть хорошее ТЕД выступление Onora O’Neill  (есть рус субтитры)

 

Когда возможна качественная ментализация

Когда в общении другой человек качественно ментализирует тебя это обычно* приятно, располагает или даже трогает.
На человеческом языке мы называем это чуткостью, теплом, принятием, деликатностью и т.п. Это сближает, потому что есть ощущение что «меня понимают» и «я ценен», и хочется общаться дальше несмотря на расхождения и конфликты во взглядах и мнениях.

Чтобы так ментализировать другого (да и себя самого) нужны определенные психические условия, потому что мантализация это высокофункциональный и потому хрупкий ментальный процесс.  

Есть датская аббревиатура для позиции, из которой возможна качественная ментализация  в терапевтическом процесс – ÅBENT **:

Åbenhed - openness - открытость как непредубежденность
Balance - balance - баланс как уравновешеность
Empati - empathy - эмаптия
Nysgerrighed - curiosity - заинтересованность, любознательность
Tålmodighed - patience - терпение


Применительно к обычной жизни и идя от обратного можно сказать, что мы не можем качественно ментализировать если:

▪️совершенно уверены в том, что знаем что происходит в психике другого человека, и не готовы отойти в сторонку от своих взглядов, чтобы рассмотреть их под другим углом и\или увидеть нечто с перспективы другого человека

▪️зациклило: на себе или другом, контексте или психике, аффекте или контроле каждого слова

▪️не сопереживаем себе\другому человеку, потеряли эмоциональную связь и\или вообще плевать не неё

▪️пофиг на мнение, взгляды и\или вообще психику себя и\или другого человека;  не интересно что там у нас\другого во внутреннем мире; или же есть уверенность, что всё об этом ясно и понятно

▪️хотим, чтобы сами и\или другой человек здесь и сейчас, сразу и навсегда были такими как нам хочется




——

* Может переживаться иначе у травмированных людей и\или людей, которые не имели опыта человеческого тепла, а также при не способности его воспринимать в силу иных причин. Тогда Tålmodighed - patience - терпение (см в тексте ниже) в работе терапевта приобретает особо важную роль.
** Janne Oestergaard Hagelquist, The Mentalization Guidebook, 2016, р.29  


@psyversion

Моды прементализации \ не-ментализации (pre-mentalization modes, non-mentalizing)

Ментализация лабильный процесс, подверженный стрессу и сильным эмоциям. Под их влиянием у нас регулярно происходят сбои ментализации и мы теряем представление о том, что происходит внутри нашей собственной и\или чужой психике. Теряется связь со своими чувствами, потребностями, целями и причинами, и\или с чувствами, потребностями, целями и причинами другого человека.

Такие состояния сбоя ментализации называются режимы\моды прементализзации, или не-ментализации (pre-mentalization modes, non-mentalizing)

Кратко о них здесь писала, а режим притворства подробнее разобрала.

Вот тут выкладывала перевод введения в мир ментализации  и МВТ-терапии для клиентов\пациентов, там об этом наглядно было.

Сегодня табличка-подсказка по трем режимам не-ментализации в первую очередь для кукуховедов. Но и для всех желающих, если сами потихоньку разберетесь, она тоже может быть весьма полезной. Наслаждайтесь )

Что вы видите, когда видите мой «зеленый»?

Как-то я спросила читателей телеги, какой цвет они видят на логотипе канала там: белый и зелёный, или другие? Здесь те же цвета на фавиконе.

Большинство ответили, что белый и зелёный - то есть те, которые и я там вижу.

Всем, кто ответил, вне зависимости от выбранного варианта - моя благодарность🌸

 

К тем, кто, как и я, ответили «белый и зеленый»,  у меня есть вопросики ))

Когда я вижу зеленый и белый цвета на логотипе этого канал, и когда вы видите белый и зеленый на логотип этого канал - вы видите мои цвета?

Или мы видим разное и просто маркируем это разное нечто «белым» и «зеленым»?

Что вы видите, когда видите мой «белый» и мой «зеленый»?



Казалось бы, простые вопросы, а можно много порассуждать на тему.
Потому что это одна из больших загадок в науке, на которую нет ответа. Надеюсь, пока нет.



@psyversion

Pretend mode

 Как обещала, сегодня будет о Pretend mode, он же:

“dissociation” of thought
hyper-mentalizing
pseudo-mentalizing

режим притворста
диссоциативный режим
игровой модус
режим фантазии
псевдоментализация

Столько названий и переводов вы можете сейчас встретить. Просто знайте, что это все про одно.

Мы уже с вами знаем, что примерно к пяти года большинство детей  познают учение доктора Хауса.

Но лет до пяти это не вполне работает, и, тем ни менее, к двум - трем годам большинство детей уже имеют своё «я», и фразы из «Кукушонок хочет яблоко» превращается в «я хочу яблоко». То есть, уже есть интенциональность и есть атрибуция своих и частично чужих ментальных состояний.  

Репрезентированы не только ментальные состояния, но и вообще во внутреннем  мире к трем года уже поднасобиралось разных ментальных репрезентаций. И ребенок потихоньку начинает понимать, что происходящее «в его голове», и «то что в реальности» - не всегда может совпадать.

С одной стороны, дети могут наделять другие предметы и явления каким-то свойствами - палочка «становится» в игре то градусником, то птичкой, а то и ножом.

С другой стороны – дети могут повторять какие-то действия за взрослыми без осознания внутреннего содержания. Например, чокаться кружками с компотом в детском садике на празднике, когда они подражают\играют во взрослых, без содержательной сути действия. 

Итого, мы имеем ситуацию, когда у сознания ребенка есть картотека  репрезентаций, символического, картотека подражаний, картотека внутреннего опыта, но:

– в ней еще нет целостности, а между отдельными частями может вообще не быть связи

– где, когда и как эти внутренние репрезентации связанны с внешней реальностью – тоже ещё нет порядка и чёткой связи – мир «понарошку» с миром выдуманным и реальными не всегда понятно как соотносятся.